戸出伊勢領よろずクリニック医療安全管理指針
| １ | 総則 |
| １-１ | 基本理念本診療所は、患者の皆様が安心して安全な医療を受けられるよう環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。 この目的を達成するため、院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から医療事故の発生を未然に回避しうる能力を確固たるものにすることが必要である。 これらの取り組みを明確なものとし、本診療所における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに医療安全管理指針を定める。 |
| １-２ | 用語の定義本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。 |
| （１） | 医療事故診療の過程において患者に発生した望ましくない事象。 医療提供者の過失の有無は問わず、不可効力と思われる事象も含む。 |
| （２） | 職員本診療所に勤務する医師、看護師、事務職員等あらゆる職種を含む。 |
| （３） | 医療安全推進者医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、院長の指名により、本診療所全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義、以下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない。 診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない。 |
| ２ | 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策 |
| ２-１ | 報告とその目的この報告は、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告書はその報告によって何らかの不利益を受けないことと確認する。 具体的には本院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止を策定すること、これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。 これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告を行うものとする。 |
| ２-２ | 報告にもとづく情報収集 |
| （１） | 報告すべき事項すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、既にそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。 医療事故においては、医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに院長へ報告する。 医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れれば患者に有害な影響を与えたとされる事例では、速やかに院長へ報告する。 その他、日常診療のなかで危険と思われる状況では、適宜、院長へ報告する。 |
| （２） | 報告の方法 前項の報告は、原則として別に報告書として定める書面をもって行う。 ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。 報告は、診療録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、簿類に基づき作成する。 |
| （３） | 報告内容に基づく改善策の検討院長は、前項にもとづいて収集された情報を、本院の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。 すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対策、あるいは事故防止対策を策定し、職員に周知すること。 上記で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること。 |
| ３ | 安全管理のための指針・マニュアルの整備 |
| ３-１ | 安全管理マニュアル等安全管理のため、本院において以下の指針・マニュアル等を整備する。 |
| （１） | 院内感染対策指針 |
| （２） | 医薬品安全使用マニュアル |
| （３） | その他 |
| ３-２ | 安全管理マニュアル等の見直し上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。 |
| （１） | マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。 |
| （２） | マニュアル等は、作成、改変のつど、すべての職員に周知する。 |
| ４ | 医療安全管理のための研修 ４-１ 医療安全管理のための研修の実施 |
| （１） | 全職員を対象として、１年に２回程度医療安全のための研修を定期的に実施する。 |
| （２） | 研修は医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させる目的とする。 |
| （３） | 職員は研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。 |
| ４-２ | 医療安全のための研修の実施方法医療安全管理のための研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招集しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。 |
| ５ | 事故発生時の対応 |
| ５-１ | 救命措置の最優先 |
| （１） | 医療側の過失による否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、まず、院長に報告するとともに、可能な限り、本診療所の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。 |
| （２） | 緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連帯体制を日頃から確認しておく。 |
| ５-２ | 患者・家族・遺族への説明 |
| （１） | 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。 |
| （２） | 説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、自らが患者の医療に対して作成すべき記録、帳簿等に記録する。 |
| ６ | その他 |
| ６-１ | 本指針の周知本指針の内容については、院長、医療安全推進者を通じて、全職員に周知徹底する。 |
| ６-２ | 本指針の見直し、改正院長、職員は少なくても年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ、検討する。 |
| ６-３ | 本指針の閲覧本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。 また、本指針についての照会には医療安全推進者が対応する。 |
| ６-４ | 患者からの相談への対応病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ、院長へ内容を報告する。 |
| 付則 平成19年4月1日より効力を有す。 平成19年4月1日施行 平成19年10月31日改定 平成19年11月2日改定 平成20年10月15日改定 |
院内感染防止対策に関する取り組み事項
・感染防止対策部門の設置
・院内感染管理者の設置
・最新エビデンスに基づいた「当院標準予防策」、「感染経路別予防策」、「職員感染予防策」、「疾患別感染対策」、「洗浄、消毒、滅菌、抗菌薬適正使用」などのマニュアル作成
・年2回の院内感染対策に関する研修
・院内感染管理者による地域や医師会の院内感染対策に関するカンファレンス、および新規感染症の発生などを想定した訓練に参加
・院内感染管理者による1週間に1回程度の定期的な院内巡回、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導
令和4年4月1日施行